聲明：此報告將根據國家要求上報"藥品上市許可持有人藥品不良反應直接報告系統"，請提供真實信息，必要時我公司會安排專業人員與您聯系，為您提供服務與支持。
患者信息
說明患者姓名
請填寫真實姓名，或x先生/女士。
請注明年齡單位。一般單位為"歲"，<1歲的填寫月齡，<1月的填寫日齡。
您目前所患疾病有什么？
相關重要信息
藥品信息
用藥情況
說明生產廠家
藥品包裝上的生產單位名稱。
說明用法用量
例如：口服，每日1次，每次2片。
說明用藥原因
是指使用藥品的目的。
不良反應信息
說明不良反應/事件過程描述
本項目需要盡可能詳細描述不良反應情況，如患者什么時間用藥，什么時間發生不良反應，不良反應具體要求體情況是什么，后來采取什么措施，比如停藥、減少服用劑量。之后患者情況是什么樣，是否在期間使用其他藥品等等。
目前不適癥狀結果
* 停藥或減量后，不適癥狀是否消失或減輕？
* 再次使用上述藥品后是否再次出現同樣不適癥狀？
報告人信息
備注
說明其他需要說明的情情況
如果除了上述藥品您還服用了其他藥品請在此處填寫藥品名稱及使用方法。
1、如果您有什么不明白的問題可致電
2、帶 "*" 號的為必填信息。
